Proszę wygenerować dokument. Nie drukować przy pomocy przeglądarki.

Please generate a document. Do not print using a browser.













Wniosek o wpis na listę
Autoryzowanych Doradców









Informacje wstępne
Wniosek powinien być wypełniony przez podmioty ubiegające się o wpis na listę Autoryzowanych Doradców na rynku NewConnect lub na listę Autoryzowanych Doradców na Catalyst albo na obie listy, prowadzone przez Giełdę Papierów Wartościowych w Warszawie S.A. Wpisu na listę dokonuje się na podstawie pisemnego wniosku podmiotu ubiegającego się o wpis, o czym mowa w pkt 5 Załącznika Nr 5 do Regulaminu Alternatywnego Systemu Obrotu.
Wypełnienie niniejszego wniosku powinno być poprzedzone zapoznaniem się przez wnioskodawcę z Regulaminem Alternatywnego Systemu Obrotu, w brzmieniu przyjętym Uchwałą Nr 147/2007 Zarządu Giełdy Papierów Wartościowych w Warszawie S.A. z dnia 1 marca 2007 r. (z późn. zm.) oraz załącznikami do Regulaminu Alternatywnego Systemu Obrotu.
Wnioskodawca zobowiązany jest przekazać Giełdzie Papierów Wartościowych w Warszawie S.A. wypełniony wniosek wraz z załącznikami, zgodnie z postanowieniami pkt 6 - 8 Załącznika Nr 5 do Regulaminu Alternatywnego Systemu Obrotu.
Wszystkie podpisy składane na wniosku muszą być oryginalne.
Wszystkie informacje przekazywane przez podmioty ubiegające się o wpis na listę Autoryzowanych Doradców i dotyczące ich aplikacji traktowane będą przez Giełdę Papierów Wartościowych w Warszawie S.A. jako informacje poufne i, poza danymi teleadresowymi oraz osobami wskazanymi do kontaktu, nie będą upubliczniane.
Wypełniony wniosek wraz ze wszystkimi załącznikami należy przesłać na adres:
Giełda Papierów Wartościowych w Warszawie S.A.
Dział Emitentów
ul. Książęca 4
00-498 Warszawa
lub mailowo na jeden z następujących adresów e-mail: autoryzowani@gpw.pl, gpw@gpw.pl, emitenci@gpw.pl
z dopiskiem: Wniosek o wpis na listę Autoryzowanych Doradców.
Opłata za złożenie wniosku o wpis na listę Autoryzowanych Doradców, w wysokości określonej w § 4a pkt 1 Załącznika Nr 7 do Regulaminu ASO oraz w § 22 Regulaminu Alternatywnego Systemu Obrotu powinna zostać uiszczona na rachunek bankowy Giełdy Papierów Wartościowych w Warszawie S.A.
Nr: 96 1240 6003 1111 0000 4946 2733.
Wniosek aplikacyjny
Niniejszym wnioskujemy o wpis na listę Autoryzowanych Doradców w alternatywnym systemie obrotu:
  11. Oświadczenia wnioskodawcy
    Wnioskodawca niniejszym oświadcza, iż ubiega się o wpis na listę Autoryzowanych Doradców zgodnie z Regulaminem Alternatywnego Systemu Obrotu, w brzmieniu przyjętym Uchwałą Nr 147/2007 Zarządu Giełdy Papierów Wartościowych w Warszawie S.A. z dnia 1 marca 2007 r. (z późn. zm.). W przypadku uzyskania statusu Autoryzowanego Doradcy, podmiot deklaruje pełne przestrzeganie zasad i przepisów obowiązujących w Alternatywnym Systemie Obrotu oraz prowadzenia doradztwa na rzecz emitentów przy zachowaniu należytej staranności i uczciwości.
    Wnioskodawca oświadcza, że do niniejszego wniosku dołącza wszystkie informacje i dokumenty wymagane zgodnie z pkt 7 Załącznika Nr 5 do Regulaminu Alternatywnego Systemu Obrotu:
    1. odpowiednie dokumenty (lub ich odpisy) określające status prawny wnioskodawcy takie jak statut, akt założycielski, umowa spółki;
    2. wypis z odpowiedniego rejestru;
    3. kopię zezwolenia na prowadzenie działalności maklerskiej, jeżeli wnioskodawca takie posiada;
      1. kopię Certyfikatów osób, o których mowa w pkt 4a;
    4. sprawozdanie finansowe za ostatni rok obrotowy działalności wnioskodawcy, jeżeli z odrębnych przepisów wynika obowiązek jego sporządzenia lub pisemne oświadczenie o braku obowiązku jego sporządzania;
    5. procedurę zarządzania konfliktem interesów;
    6. pisemne oświadczenia wnioskodawcy, że osoby nim zarządzające oraz osoby przez niego zatrudnione, posiadające Certyfikat, o którym mowa w pkt 4a, nie były uznane prawomocnym orzeczeniem za winne popełnienia przestępstwa skarbowego, przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi albo za inne przestępstwa związane z obrotem gospodarczym w szczególności określone w Ustawie o obrocie, Ustawie o ofercie lub Ustawie o giełdach towarowych;
    7. pisemne oświadczenie wnioskodawcy, że wedle jego najlepszej wiedzy przeciwko wnioskodawcy, osobom nim zarządzającym oraz osobom przez niego zatrudnionym posiadającym Certyfikat, o którym mowa w pkt 4a, nie toczą się żadne postępowania administracyjne ani karne w zakresie prowadzonej przez nich działalności;
    8. pisemne oświadczenie, że wnioskodawca na bieżąco reguluje swoje zobowiązania oraz, że na dzień złożenia wniosku oraz w okresie 12 miesięcy przed tą datą nie zostało wszczęte przeciwko niemu postępowanie egzekucyjne na podstawie prawomocnego tytułu wykonawczego;
    9. stosowne pełnomocnictwa, jeżeli są wymagane;
    10. pisemne oświadczenie wnioskodawcy o spełnieniu warunku, o którym mowa w pkt 11a Załącznika nr 5 do Regulaminu ASO;
    11. pisemne oświadczenie dotyczące braku wystąpienia wobec wnioskodawcy okoliczności określonych w pkt 4e – 4g Załącznika nr 5 do Regulaminu ASO;
    12. dokument potwierdzający uiszczenie opłaty, o której mowa w § 4a pkt 1 Załącznika Nr 7 do Regulaminu Alternatywnego Systemu Obrotu oraz w § 22 Regulaminu Alternatywnego Systemu Obrotu.
    Wnioskodawca niniejszym zobowiązuje się, zgodnie z pkt 8 Załącznika Nr 5 do Regulaminu Alternatywnego Systemu Obrotu, do:
    1. przestrzegania zasad i przepisów obowiązujących w Alternatywnym Systemie Obrotu,
    2. niezwłocznego informowania Organizatora Alternatywnego Systemu o wszelkich istotnych zmianach informacji objętych wnioskiem,
    3. niezwłocznego informowania Organizatora Alternatywnego Systemu o wszelkich istotnych zdarzeniach lub okolicznościach mających lub mogących mieć wpływ na prawidłowe wykonywanie zadań Autoryzowanego Doradcy,
    4. współdziałania z Organizatorem Alternatywnego Systemu na rzecz rozwoju alternatywnego systemu obrotu, w tym poszukiwania nowych emitentów,
    5. przekazywania Organizatorowi Alternatywnego Systemu corocznych sprawozdań z wykonywania zadań Autoryzowanego Doradcy.
    12. Wnioskodawca oświadcza, że wszystkie informacje przedstawione w niniejszym wniosku oraz dokumentach objętych wnioskiem, w szczególności informacje, o których mowa w pkt 6 - 8 Załącznika Nr 5 do Regulaminu Alternatywnego Systemu Obrotu objętych wnioskiem oraz w innych dokumentach stanowiących integralną część dokumentacji wnioskodawcy ubiegającego się o wpis na listę Autoryzowanych Doradców są prawdziwe, rzetelne oraz zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
    Dane osoby uprawnionej (osób uprawnionych) do reprezentowania wnioskodawcy:

Deklaracja w sprawie sposobu otrzymywania faktur
przez Autoryzowanego Doradcę

Dane do faktury VAT
oraz w razie potrzeby wskazanie dodatkowych danych na fakturze wymaganych przez Autoryzowanego Doradcę:
Akceptacja przesyłania faktur w formie elektronicznej
Działając na podstawie art. 106n Ustawy z 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz.U.2021.685 t. j. z dnia 2021.04.14 ze zm.) Autoryzowany Doradca akceptuje przesyłanie przez Giełdę Papierów Wartościowych w Warszawie S.A. faktur w formie elektronicznej.
E-faktury, e-faktury korekta, duplikaty e-faktur, e-noty księgowe, upomnienia, wezwania do zapłaty będą przesyłane pocztą elektroniczną w postaci plików PDF na poniższy adres / adresy mailowe (max. 2 adresy):
W przypadku zmiany adresu/adresów, wskazanych powyżej Autoryzowany Doradca zobowiązuje się do poinformowania GPW o zmianach w formie pisemnej lub mailowejj.
W przypadku, gdyby przeszkody formalne lub techniczne uniemożliwiły wystawienie i przesyłanie faktur lub w/w dokumentów w formie elektronicznej, wówczas faktury lub w/w dokumenty zostaną przesłane w formie papierowej.
Niniejsza akceptacja może zostać cofnięta przez Autoryzowanego Doradcę w każdym czasie. GPW powinna zostać powiadomiona o tym zdarzeniu w formie pisemnej lub elektronicznej (na adres: faktury@gpw.pl). W tym jednak przypadku Autoryzowany Doradca zobowiązuje się do uzgodnienia z GPW w formie pisemnej lub elektronicznej terminu utraty przez GPW prawa do przesyłania faktur w formie elektronicznej, który nie będzie dłuższy niż 30 dni od dnia następującego po dniu, w którym GPW otrzymała powiadomienie o cofnięciu akceptacji.
Dane kontaktowe działu finansowego lub osób odpowiedzialnych za terminowe regulowanie zobowiązań Autoryzowanego Doradcy:
Osobą właściwą do kontaktu w sprawach dotyczących regulowania zobowiązań Autoryzowanego Doradcy jest:
Autoryzowany Doradca zobowiązany jest do przekazywania wszelkich zmian dotyczących danych zawartych w sekcji „Deklaracja w sprawie sposobu otrzymywania faktur przez podmiot ubiegający się o wpis na listę Autoryzowanych Doradców” pisemnie na adres Giełdy Papierów Wartościowych w Warszawie S.A.

Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych przez Giełdę Papierów Wartościowych w Warszawie S.A. w związku z wymogami Art. 13 i 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej „RODO”.

Administratorem danych osobowych jest Giełda Papierów Wartościowych w Warszawie S.A. (GPW, ul. Książęca 4, 00-498 Warszawa, tel. +48 22 628 32 32, gpw@gpw.pl).

Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się pod adresem iodgkgpw@gpw.pl.

Zakres danych osobowych przetwarzanych przez GPW obejmuje imię i nazwisko, służbowy adres e-mail, służbowy numer telefonu i nazwę stanowiska, a w przypadku osób upoważnionych do reprezentacji podmiotu – imię, nazwisko, stanowisko oraz dane znajdujące się w aktualnym wyciągu z właściwego rejestru lub dane zawarte w pełnomocnictwie.

Dane osobowe osób upoważnionych do reprezentacji podmiotu oraz dane osób wskazanych do kontaktów służbowych będą przetwarzane przez GPW zgodnie z Art. 6 ust. 1 lit. f) RODO tj. na podstawie prawnie uzasadnionego interesu realizowanego przez administratora jakim jest weryfikacja prawidłowej reprezentacji podmiotu w związku ze składanym oświadczeniem woli, prowadzenie komunikacji w związku ze złożonym wnioskiem o wpis na listę Autoryzowanych Doradców (AD), a następnie kontaktu w sprawach dotyczących wykonywania obowiązków AD, w tym m.in. sporządzanego corocznie sprawozdania z działalności AD.

Pozostałe dane wskazane we wniosku o wpis na listę AD tj. informacje o osobach posiadających certyfikat, informacje o strukturze własnościowej i władzach Wnioskodawcy będą przetwarzane przez GPW w celu dokonania oceny, czy podmiot ubiegający się o wpis na listę AD daje rękojmię prawidłowego wykonywania zadań AD. Dane podane w corocznym sprawozdaniu będą przetwarzane w celu dokonania jego analizy.

Wymagane dane zostały wskazane w Załączniku nr 5 Regulaminu Alternatywnego Systemu Obrotu. Zakres Regulaminu określony został w § 1 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 12 kwietnia 2019 r. w sprawie warunków, jakie muszą spełniać prowadzone przez firmę inwestycyjną alternatywny system obrotu lub zorganizowana platforma obrotu (art. 6 ust. 1 lit. c RODO).

Odbiorcami danych mogą być podmioty przetwarzające dane osobowe w imieniu GPW w związku ze świadczonymi na rzecz GPW usługami np. usługami doradczymi, audytowymi i IT. GPW może przekazać dane osobowe organom publicznym jeśli jest to wymagane na podstawie obowiązujących przepisów prawa. Przekazanie danych osobowych jest również dozwolone w przypadku podejrzenia przestępstwa lub nadużycia, w takim przypadku GPW będzie uprawniona do przekazania danych organowi nadzoru.

Dane będą przetwarzane przez okres współpracy, a po tym czasie przez okres wymagany przepisami prawa, a następnie przechowywane przez czas niezbędny do dokonania rozliczeń oraz ustalenia, dochodzenia lub obrony przed ewentualnymi roszczeniami.

Każdej osobie przysługuje prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania oraz ich przenoszenia. Każdej osobie przysługuje prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych osobowych.

W granicach określonych przepisami prawa każdej osobie przysługuje prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych osobowych na podstawie prawnie uzasadnionego interesu administratora.

W przypadku wniosku o wpis na listę AD podanie danych jest warunkiem przeprowadzenia procedury wpisu na listę Autoryzowanych Doradców, a ich niepodanie uniemożliwi przeprowadzenie procedury wpisu.

Źródło pochodzenia danych: Dane osobowe mogą pochodzić od wnioskującego na AD, AD lub bezpośrednio od osób, których dane dotyczą.

Kandydat na AD/AD oświadcza, że zapoznał się informacją dotyczącą przetwarzania danych osobowych przez Giełdę Papierów Wartościowych w Warszawie S.A. i zobowiązuje się do jej przekazania osobom, których dane udostępnia GPW w związku z procedurą ubiegania się o wpis na listę Autoryzowanych Doradców, a następnie działania Autoryzowanego Doradcy w alternatywnym systemie obrotu.